Observations du ministère de l’intérieur – Centre hospitalier Albert Bousquet à Nouméa (2e visite)
Le rapport de visite a été communiqué, conformément à la loi du 30 octobre 2007, aux ministères de la santé, de la justice et de l’intérieur auxquels un délai de huit semaines a été fixé pour produire leurs observations.
Synthèse
Sept contrôleurs ont effectué une visite du centre hospitalier spécialisé (CHS) Albert Bousquet, établissement public hospitalier autonome de Nouméa (Nouvelle-Calédonie), du 7 au 10 octobre 2019. Une précédente visite de l’établissement avait été effectuée du 18 au 20 octobre 2011.
Seul établissement de santé mentale de l’archipel calédonien, le CHS a structuré, au cours des vingt dernières années, une filière de santé mentale offrant à la population une réponse graduée à ses besoins de soins malgré les contingences d’un territoire étendu, parfois peu peuplé et comprenant plusieurs îles difficiles d’accès. A Nouméa, l’établissement compte 131 lits de psychiatrie générale répartis en trois unités d’admission, dont deux fermées, et trois unités de soins et de réhabilitation psychosociale, dont une fermée qui accueille uniquement des personnes en soins sans consentement. Un dernier service accueillait, au moment de la visite, les patients en long séjour psychiatrique ; sa requalification en maison d’accueil spécialisée était sur le point d’aboutir. La situation financière du CHS reste saine mais, en l’absence d’engagement financier pluriannuel des autorités qui en exercent la tutelle[1], l’établissement ne peut pas programmer d’investissement à moyen ou long terme.
La prise en charge médicale est apparue attentive et les équipes soignantes intervenant dans les unités, très investies et soucieuses du bien-être et de la dignité des patients. L’accès aux soins psychiatriques et somatiques est adapté aux besoins essentiels et la direction développe des efforts certains pour assurer l’affectation des postes, malgré les difficultés que connaît le territoire à cet égard s’agissant, en particulier, des emplois infirmiers. Cependant, l’offre de soins d’addictologie est apparue insuffisante et l’intégration des activités thérapeutiques dans les projets de soins, limitée.
De nombreuses violations des droits et libertés fondamentaux des patients en soins sans consentement ont été constatées. Plusieurs d’entre elles avaient déjà été relevées lors de la visite du CGLPL d’octobre 2011, dont le rapport n’a donné lieu à quasiment aucune action corrective de la part de l’établissement non plus que d’un quelconque suivi de la part de ses autorités de tutelle, qu’elles soient locales ou nationales. Ces observations ne peuvent donc qu’être reprises parmi les recommandations préconisées à l’issue de cette deuxième visite de l’établissement.
En premier lieu, les conditions matérielles de prise en charge sont apparues inadaptées dans les unités fermées accueillant l’essentiel des patients en soins contraints. Au-delà de la vétusté manifeste de certains bâtiments historiques pour lesquels un programme de rénovation progressive est en cours, les trois unités fermées où sont hospitalisés la plupart des patients en soins sans consentement sont apparues à bien des égards attentatoires à leur dignité, à la décence et à l’intimité (entretien général insuffisant, caractère particulièrement spartiate des chambres, fenestrons ou persiennes donnant sur les lits voire œilleton ouvrant sur les toilettes des chambres dédiées à l’isolement). En outre, ces unités ont été créées et aménagées sur un modèle carcéral : présence de caméras de surveillance, espaces extérieurs surchargés de barbelés, concertinas et murs rehaussés de plaques de fer. Dans l’une des unités d’admission concernées, les chambres sont desservies par deux accès qui sont équipés d’un double verrou extérieur en plus de la serrure, à l’image des équipements pénitentiaires.
Cette situation s’inscrit, en deuxième lieu, dans une approche sécuritaire des patients en soins contraints qui méconnait leurs droits élémentaires et les exigences de la prise en charge médicale. Cette logique s’illustre notamment par les fouilles qui sont régulièrement menées sur les patients, avec utilisation de détecteurs manuels de métaux ; par l’intervention du maître-chien chargé de la sécurité nocturne du site à l’intérieur de certaines unités ; par l’intervention des forces de l’ordre, rendue possible par convention, pour l’admission et la mise à l’isolement de patients en soins contraints à la demande du représentant de l’État ; par l’intervention régulière d’une équipe cynophile des services de douane dans les unités pour la recherche de toxiques. A plusieurs égards, cette approche est apparue se substituer à la démarche de soins, à l’image des recherches de toxiques alors que l’offre médicale d’addictologie est en déshérence.
En troisième lieu, les droits des patients en soins sans consentement sont largement ignorés : les textes régissant ces soins sont peu connus des équipes administratives et soignantes et s’avèrent de ce fait particulièrement mal mis en œuvre faute de formations, d’organisation et d’outils adaptés pour ce faire. Deux séries de violations des droits ont ainsi été constatées.
D’une part, les garanties juridiques des patients sont bafouées : la notification des décisions de soins contraints (admission, maintien ou levée de la mesure) est inexistante, tout comme est absente la notification des droits garantis aux patients à ce titre. Si quelques documents de l’établissement évoquent certains d’entre eux, ils sont antérieurs à l’année 2011 et les informations qu’ils apportent sont désormais obsolètes. Par ailleurs, la décision du juge n’est pas remise aux patients et les registres de la loi sont largement incomplets et ne permettent pas d’assurer le contrôle prévu par les textes.
Globalement, l’organisation générale mise en place par l’établissement pour le suivi des mesures de soins sans consentement est défaillante, ce qui conduit également à l’édiction de décisions antidatées et à la « disparition » des fichiers de personnes hospitalisées à temps complet en soins contraints, qui échappent de ce fait au contrôle judiciaire. A cet égard, les équipes – qu’elles soient médicales, paramédicales ou administratives – ne sont pas en cause : elles n’ont jamais été mises en mesure d’assurer cette mission de façon satisfaisante, faute de formation adaptée et d’outils pertinents.
D’autre part, les pratiques en matière d’isolement et de contention ne sont pour l’essentiel conformes ni à la réglementation, ni aux recommandations de bonnes pratiques du CGLPL et de la Haute autorité de santé. Matériellement, tout d’abord, puisque les espaces dédiés à l’isolement sont démunis de bouton d’appel et de tout dispositif équivalent ; ils ne permettent en outre aucun accès à l’air libre. Par ailleurs, les chambres dites de sécurité des unités fermées – qui ne constituent pas des espaces dédiés à l’isolement – sont quotidiennement utilisées à des fins d’enfermement nocturne, sans qu’il soit possible d’en vérifier la traçabilité faute de registre ad hoc. Ensuite, de nombreuses décisions de mise à l’isolement de patients en soins sans consentement sont illégales, portant sur une durée supérieure à douze heures pour les premières et à vingt-quatre heures pour les suivantes. En outre, il existe des décisions « si besoin » de placement à l’isolement et de mise en contention. Enfin, le placement à l’isolement de patients en soins libres – pour rare qu’il puisse être selon les informations communiquées – ne donne pas lieu à changement de statut bien qu’il puisse parfois dépasser les douze heures. Et l’outil mis en place à titre de registre d’isolement ne permet pas le contrôle de ces mesures prévu par les textes.
Ces nombreuses atteintes aux droits trouvent l’une de leurs causes dans l’insuffisance manifeste de la réflexion institutionnelle, tant s’agissant des droits et libertés fondamentaux des patients et des projets de soins qu’en ce qui concerne le projet d’établissement et la qualité de la prise en charge. Des questions essentielles telles que la préservation de la dignité des patients, l’utilité de l’enfermement dans le soin, la pratique de l’isolement, l’hospitalisation des jeunes patients, la sexualité, l’éducation thérapeutique ou la contraception ne sont pas suffisamment réfléchies, discutées et questionnées ; aucune instance ne s’en empare et notamment pas un comité d’éthique que l’établissement a fait le choix de mettre en sommeil. Il est en conséquence indispensable que la commission médicale d’établissement et les autres instances du CHS se saisissent de chacun de ces champs de réflexion ; l’édiction d’un projet d’établissement et d’un projet médical actualisés, rendue indispensable compte tenu de l’expiration des précédents, constitue l’occasion offerte à l’établissement de tendre vers ces objectifs – tout comme le nouveau processus de certification mis en œuvre. En tout état de cause, malgré la docilité de la plupart des patients qu’il prend en charge et le cadre agréable résultant de sa situation en bord d’océan, le CHS Albert Bousquet doit sans délai se mettre en conformité avec les exigences du code de la santé publique et accorder intérêt aux recommandations du CGLPL et de la Haute autorité de santé, un tel cumul d’atteintes aux droits et libertés fondamentaux des patients hospitalisés en soins sans consentement étant rarement observé.
Dans ses observations relatives au rapport provisoire de visite qui lui a été adressé, le directeur du CHS ne conteste ni la réalité des constats arrêtés ni le bien-fondé des recommandations émises en conséquence. Pour un tiers d’entre elles, il fait état de projets d’évolution envisagés à moyen et long termes ou, parfois, d’actions correctives dont la mise en œuvre a été engagée depuis la visite du CGLPL – dans le cadre notamment du processus de certification qu’il a sollicité auprès de la Haute autorité de santé. Cependant, pour de nombreuses autres recommandations, ces observations, souvent floues et générales sur les termes et les modalités des actions évoquées, restent largement en deçà de ce qui est nécessaire pour mettre fin aux atteintes portées aux droits et libertés fondamentaux des patients. Au surplus, nombre de ces observations trahissent une mécompréhension manifeste du sens et des enjeux des recommandations émises, ce qui interroge sur la capacité de l’équipe dirigeante de l’établissement à engager effectivement et rapidement les actions correctives indispensables. Les autorités calédoniennes et nationales chargées de la tutelle du CHS Albert Bousquet devront donc être particulièrement attentives, comme le CGLPL, aux suites qui seront données au présent rapport par cet établissement.
[1] La santé publique relève des compétences d’attribution des autorités de Nouvelle-Calédonie ; le président du Gouvernement calédonien en assure la tutelle, cependant que la direction des affaires sanitaires et sociales de Nouvelle-Calédonie assure localement le rôle dévolu aux agences régionales de santé sur le territoire métropolitain. Les autorités nationales, représentées par le haut-commissaire pour la République en Nouvelle-Calédonie, demeurent compétentes au titre des pouvoirs régaliens de l’État : à ce titre, cette autorité a notamment compétence en matière de soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État et le ministre chargé de la santé, en matière de suivi de la mise en œuvre des dispositions concernées du code de la santé publique qui sont applicables sur le territoire calédonien.
