Rapport de visite du centre hospitalier régional universitaire de Tours (Indre-et-Loire)
Le rapport de visite a été communiqué, conformément à la loi du 30 octobre 2007, au ministère de la santé auquel un délai de huit semaines a été fixé pour produire ses observations. A la date de publication de ce rapport, aucune observation n’a été produite.
Suivi des recommandations à 3 ans – Centre hospitalier régional universitaire de Tours
Synthèse
Sept contrôleurs et une stagiaire ont effectué une visite du pôle de psychiatrie-addictologie du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours (Indre-et-Loire) du 27 novembre au 7 décembre 2017. Le rapport de constat de cette visite a été adressé le 4 septembre 2018 à la directrice générale de l’établissement, à la direction départementale de l’ARS, à la préfecture d’Indre-et-Loire ainsi qu’au président et au procureur près le TGI de Tours. L’hôpital, la préfecture et l’ARS ont communiqué au Contrôleur général des lieux de privation de liberté leurs observations qui sont intégrées dans le présent rapport.
En l’absence d’établissement de santé mentale départemental, le CHRU gère quatre des sept secteurs de psychiatrie générale du département d’Indre-et-Loire et un inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile. Les services de psychiatrie sont répartis sur quatre sites : Bretonneau, Trousseau, Clocheville et Saint-Cyr-sur-Loire. Le pôle compte dix unités d’hospitalisation temps plein adultes (216 lits), une unité pour adolescents (12 lits) et un service d’urgences psychiatriques (CAC).
Au moment de la visite, un projet de schéma directeur immobilier visant notamment à regrouper, à l’horizon 2026, l’ensemble des activités de psychiatrie sur le site de Trousseau venait de recevoir la validation du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO) mais était, à ce stade, encore uniquement conçu autour d’une rationalisation financière des moyens, sans aborder dans son ensemble une stratégie médicale de détermination du besoin intra, extrahospitalier, ambulatoire et médico-social.
Le pôle de psychiatrie-addictologie a réalisé en 2016 et en hospitalisation complète 2 559 séjours pour 1 416 patients hospitalisés. La durée moyenne de séjour était de 26 jours.
Au premier trimestre 2017, les patients admis en soins sans consentement représentent 26,4 % des hospitalisations. La répartition des soins sans consentement est de 86 % pour les soins sur décision du chef d’établissement et 14 % sur décision du représentant de l’État. Parmi les soins sans consentement, la proportion de « péril imminent » s’établit à 12,6 %, pourcentage nettement au-dessous de la moyenne nationale.
Bien qu’il occupe une place importante au sein du CHRU en terme d’activité, le pôle de psychiatrie-addictologie est insuffisamment pris en compte tant au niveau des instances décisionnelles que de concertation (la commission médicale d’établissement, la commission des usagers et le comité d’éthique ne se penchent pas sur des thèmes propres à la psychiatrie) et sa dotation globale de fonctionnement est exagérément mise à contribution (6 millions en 2016) pour combler le déficit du CHRU alors même qu’une partie de cette somme devrait pouvoir permettre de pallier à certaines carences qui impactent la qualité des soins et les conditions de vie des patients hospitalisés (sous-effectif médical et soignant dans certaines unités, locaux vétustes voire indignes pour certaines chambres d’isolement etc.).
Le pôle souffre d’un manque de procédures et de réflexion institutionnelle forte relative aux droits des patients en soins sans consentement qui va de la procédure d’accueil et de notification jusqu’aux mesures d’isolement ; si la prise en charge est globalement bienveillante, l’édifice s’en trouve fragilisé. Ce manque de protocolisation se double par ailleurs d’un manque de formation des équipes aux pratiques d’isolement et de contention et aux droits des patients de façon plus large.
Les restrictions aux libertés et aux droits des patients dans les unités sont globalement mesurées et s’appliquent au cas par cas, en fonction de justifications cliniques (les patients peuvent conserver leur téléphone portable, l’accès au tabac n’est pas restrictif, le port du pyjama n’est jamais systématique). Il y existe une harmonisation des pratiques dans les différents secteurs. Toutes les unités sont officiellement ouvertes, cependant, la sortie du service n’est pas libre même si l’espace de déambulation est vaste ; les patients admis en soins sans consentement ont cependant de larges autorisations de sortir du service.
A l’exception d’un des secteurs dont les locaux d’hospitalisation sont situés à Saint-Cyr-sur-Loire, les activités thérapeutiques sont nombreuses et diversifiées ; les services sont équipés d’une cafétéria gérée par des infirmiers qui constitue un véritable lieu de soins et de paroles.
Certains points doivent cependant être améliorés.
Aucun médecin somaticien n’intervient dans les unités du pôle de psychiatrie. L’examen somatique initial – lorsque les patients ne sont pas passés par le service des urgences – et le suivi des pathologies somatiques chroniques sont assurés par les médecins psychiatres ou les internes, voire les externes, éventuellement présents, sans supervision d’un somaticien. Les soignants sont fréquemment confrontés à des difficultés d’obtention de rendez-vous de spécialités pour les patients hébergés en psychiatrie et il a par ailleurs été signalé que leurs hospitalisations en médecine-chirurgie-obstétrique étaient parfois écourtées au prétexte qu’ils disposaient d’un lit en psychiatrie.
Si l’information des patients sur leur situation juridique, leurs droits et voies de recours semble être satisfaisante, la transmission aux patients des pièces médicales, juridiques et des documents d’information n’est pas toujours effective.
Bien que l’établissement dispose d’une salle d’audience, en 2016 et 2017 près de la moitié des audiences s’est tenue au TGI en raison d’un manque de greffiers et de magistrats. Cette situation a entrainé une multiplication des certificats médicaux de non présentabilité motivée par l’insuffisance de soignants disponibles pour l’accompagnement aux audiences.
Les conditions matérielles d’hébergement sont variables d’un site à l’autre mais les locaux sont globalement vétustes (pas de douche dans les chambres, absence de bouton d’appel). Certaines chambres d’isolement, dépourvues de sanitaire sont dotées d’un sceau hygiénique.
Si l’isolement et la contention semblent pratiqués avec mesure au sein des unités (seule une des onze chambres d’isolement de l’établissement était occupée au moment de l’arrivée des contrôleurs), l’établissement souffre d’un gros retard en terme de réflexion institutionnelle sur ces pratiques et le registre prévu à l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique n’est toujours pas mis en place.
Enfin, les contrôleurs se sont interrogés sur la place de l’unité d’hospitalisation pour adolescents qui, pour des raisons historiques, n’est pas rattachée à l’intersecteur de pédopsychiatrie mais à la psychiatrie adulte et déplorent l’absence de projet médical définissant de façon pluridisciplinaire la prise en charge des mineurs hospitalisés afin de satisfaire notamment l’obligation éducative (pas d’éducateur ni d’enseignant au sein de l’unité) et une prise en charge ambulatoire adaptée (l’hôpital de jour pour les mineurs étant réservé aux patients autistes).
