Rapport de visite du centre hospitalier Buëch-Durance à Laragne-Montéglin (Hautes-Alpes)
Observations du ministère de la santé – Centre hospitalier Buëch-Durance à Laragne-Montéglin
Synthèse
Cinq contrôleurs ont effectué une visite annoncée du centre hospitalier Buëch-Durance de Laragne-Montéglin (Hautes-Alpes) du 14 au 18 mai 2018. Cette mission a fait l’objet d’un rapport de constat qui a été adressé le 10 octobre 2018 au directeur du centre hospitalier, au préfet des Hautes-Alpes, au délégué départemental de l’agence régionale de santé (ARS), à la présidente du tribunal de grande instance de Gap et au procureur de la République près ce tribunal. Le procureur de la République et le directeur de l’hôpital ont émis des observations, respectivement le 31 octobre et le 23 novembre 2018. Elles ont été intégrées au présent rapport. Il s’agissait d’une première visite.
Le centre hospitalier Buëch-Durance (CHBD) est le seul établissement de santé mentale des Hautes-Alpes. Il regroupe une quinzaine de structures hétérogènes, allant de l’accueil médico-social à l’unité d’hospitalisation complète, réparties sur cinq communes des Hautes-Alpes. Son siège se situe à Laragne-Montéglin, lieu d’implantation historique de l’hôpital psychiatrique départemental ouvert en 1959. Le CHBD est né en 2012 de la fusion de cet hôpital psychiatrique et de l’hôpital général local. Au jour de la visite, il comptait six unités d’hospitalisation complète, dont quatre unités psychiatriques ayant vocation à accueillir l’ensemble des patients du secteur 05G01, qui couvre les trois-quarts du département. Ces quatre unités étaient localisées sur le site d’Arzeliers, à Laragne-Montéglin, et représentaient soixante-dix-neuf lits. Le 14 mai 2018, elles hébergeaient soixante-quatre patients. Chacune peut accueillir des patients en soins sans consentement : au jour de la visite, le CHBD comptait vingt-quatre patients sous ce statut, dont quinze en programme de soins et neuf en hospitalisation à temps complet. Il emploie environ 500 personnels, dont 104 dans les unités d’hospitalisation complète en psychiatrie. Les effectifs sont corrects sans être généreux ; les personnels sont expérimentés et fidèles. Le budget de la psychiatrie est en baisse : son évolution traduit le « virage médico-social » de l’établissement. Le CHBD fait l’objet, comme de nombreux hôpitaux, d’un plan de retour à l’équilibre.
Le projet de l’établissement est très libéral : l’ouverture de la chambre, de l’unité, la libre circulation des patients en soins sans consentement dans le parc constituent le principe. Cette position est ardemment défendue par les soignants et même présentée comme une sorte de devise du site (v. en ce sens l’article de Dominique Friard, infirmier au CHBD : Le soin portes ouvertes, une pratique honteuse ?, Santé mentale n° 199, juin 2015, p. 58-64). Le projet de soins est à la hauteur : degré très élevé d’individualisation des prises en charge ; équipes soignantes investies, dans lesquelles la discussion en interne est toujours possible et les transmissions sont efficaces ; présence d’un généraliste 24h/24 ; multitude et diversité des activités thérapeutiques en dépit du faible nombre de patients ; place importante des familles tant au niveau individuel qu’institutionnel. La politique du médicament, avec des pharmaciens disponibles pour les patients, se déplaçant dans les unités et les recevant dans leurs bureaux, est efficace et mériterait d’inspirer d’autres établissements. Il n’y a par ailleurs quasiment pas de contention au CHBD, cette absence n’étant pas compensée par un niveau de sédation important. Aucun patient n’était contentionné au moment de la visite – il n’y a d’ailleurs aucun matériel de contention : les seuls liens potentiels, utilisés de façon rarissime, sont les draps ou les pulls retournés des patients. Aucune unité n’est dotée de chambre d’isolement au sens strict : toute la communauté médicale s’est opposée à la création de telles chambres en 2016. Il existe néanmoins des chambres sécurisées dont l’usage est ambigu, à mi-chemin entre chambre d’hébergement et chambre d’isolement, sans mention dans un registre.
Néanmoins, les sujets de préoccupation existent. Le port du pyjama est régulièrement imposé aux patients. Il est quasi-systématique pour les patients en soins sans consentement les premiers jours de l’admission. Cette tenue n’est pas réservée à l’unité : des patients en pyjama peuvent se retrouver dans le parc, voire être ainsi présentés à l’audience avec le juge des libertés et de la détention. Cette pratique vient compenser à la fois l’ouverture de principe des chambres et des unités, et l’absence d’isolement et de contention. Pour autant, elle apparaît peu compatible avec la dignité des patients, et n’est ni suffisamment réfléchie ni assez encadrée. Le CHBD entretient par ailleurs avec l’écrit et le droit un rapport largement perfectible : l’information des patients et des proches est inexistante (absence de règlement intérieur, de règles de vie dans les unités, livret d’accueil jamais remis aux patients), les protocoles concernant les restrictions de liberté sont rares, la situation particulière des patients en soins sans consentement est mal appréhendée du point de vue juridique (absence de document retraçant le droit des patients, manquements dans les décisions d’admission, réactivité de la préfecture insuffisante pour les levées des soins à la demande du représentant de l’Etat, registre de la loi très mal tenu). Enfin, s’agissant de la vie quotidienne des patients, le constat est contrasté. L’implantation dans un vaste parc, sur un plateau au centre de massifs montagneux, est un atout considérable. Les locaux sont propres et correctement équipés dans deux unités sur quatre. Mais lors de leur visite, les contrôleurs ont constaté que les deux autres étaient moins adaptées (pas ou peu de sanitaires individuels, pas de verrous de confort, pas de possibilité pour le patient de fermer son placard à clef), l’une d’entre elles (Perce-Neige) étant en outre dans un état de vétusté inacceptable (problèmes de chauffage, de fuites d’eau, manque d’intimité).
Les contrôleurs ont perçu d’importantes tensions pendant la mission : le transfert d’une unité à Gap préoccupait l’ensemble des soignants, à la fois en termes de prise en charge des patients et de situation sociale des personnels. Celles-ci n’affectaient pas les droits des patients ou la qualité des soins mais entamaient la sérénité des relations professionnelles. Depuis, l’ARS a décidé de maintenir cette unité à Laragne-Montéglin, sur proposition d’une conférence de consensus qui s’est tenue pendant l’été 2018. Lors de la mission et malgré ce contexte, les soignants et la direction se sont montrés extrêmement attentifs aux questionnements des contrôleurs, ce qui apparaît encourageant quant à la portée de leurs recommandations. La réponse du directeur au rapport de constat, faisant déjà état d’avancées en novembre 2018 (notamment en matière d’écrits et d’accès aux droits), atteste de cet état d’esprit. Par ailleurs, les constats préoccupants opérés dans l’unité Perce-Neige sont désormais obsolètes puisque l’unité a été transformée en foyer d’accueil médicalisé en août 2018. Elle a été modernisée et n’accueille plus de patients à temps complet. L’hôpital ne compte donc plus aujourd’hui que trois unités psychiatriques, pour cinquante-trois lits. Associée à la transformation en profondeur de son offre de soins, cette démarche continuelle de fermeture de lits (400 lits il y a trente ans, 109 lits il y a trois ans, 79 lits lors de la mission, 53 lits aujourd’hui) soulève désormais une autre question : celle de la taille critique de l’établissement, sa vocation psychiatrique pouvant à terme être menacée.
