Rapport de visite du centre hospitalier Alpes-Isère de Saint-Egrève (Isère)
Observations du ministère de la santé – CHAI de Saint-Egrève
Synthèse
Huit contrôleurs ont effectué, du 4 au 14 juin 2018, une visite du centre hospitalier Alpes-Isère de Saint-Egrève qui constitue le deuxième établissement de santé mentale en Auvergne-Rhône-Alpes prenant en charge une population de 800 000 habitants. Le contrôle s’est déroulé dans une ambiance constructive et attentive et a porté sur les trois pôles de psychiatrie adultes, le pôle de psychiatrie infanto juvénile et les deux pôles d’activité clinique (autisme et urgences).
Au moment du contrôle, les modalités de l’accès aux soins n’étaient pas déterminées par un projet d’établissement ni par un projet médical. Ces projets sont néanmoins en cours et annoncés pour 2019. Ils intègrent des réponses apportées à l’insuffisance de lits en hospitalisation complète – amenant des séjours trop longs au service de post-urgence et l’utilisation de chambres d’isolement en lits d’arrivée – ainsi qu’un travail sur l’attractivité professionnelle pour les médecins. Or vingt pour cent des postes de praticiens sont vacants, et certaines équipes souffrent de cette absence récurrente de médecins, et sont en manque d’une parole médicale et d’un encadrement rassurant et formateur. Le poste de médecin responsable de l’unité de pédopsychiatrie a été pourvu peu après la visite du Contrôle général.
La direction générale s’est engagée, dans ses observations répondant au rapport de constat, sur plusieurs réalisations : la réouverture d’une unité de vingt-cinq lits dédiés à la psychiatrie du sujet âgé en mars 2019, la création de temps médicaux partagés, la création d’un groupe de travail des jeunes médecins pour diminuer les postes vacants, des discussions avec les acteurs hospitalo-universitaires pour s’inscrire dans la recherche et l’enseignement, la prime d’engagement service public et la reconnaissance par l’agence régionale de santé des postes de psychiatres comme professions en tension.
Tous ces éléments interviennent dans le cadre d’un établissement qui dispose des moyens financiers lui permettant d’exercer ses missions, d’une architecture bientôt presque intégralement réhabilitée ou neuve et, d’un emplacement favorable dans la cité. Il dispose également d’une prise en charge somatique performante, d’un comité d’éthique actif et reconnu et d’une prise en charge des urgences particulièrement développée, que ce soit à travers une participation aux sites d’urgences générales au CHU de Grenoble et au CH de Voiron, ou grâce à l’instauration d’une équipe mobile de soins infirmiers expérimentée qui accompagne les personnes placées en soins sans consentement et permet d’apaiser les situations de crise.
Les contrats de pôle, signés postérieurement à la visite du Contrôle général, contiennent le souhait « du respect des bonnes pratiques d’isolement et contention » ainsi qu’une réflexion sur l’adaptation des effectifs soignants au besoin de chaque unité, avec par exemple quatre infirmiers par demi-journée auprès des vingt patients au pôle voironnais, même s’ils ne seront malheureusement que trois le weekend.
Par ailleurs, l’établissement a développé depuis quelques années une politique active de recrutement en personnel non médical permettant d’assurer ses missions mais au prix d’une embauche massive en contrat à durée déterminée ; la nouvelle direction a cependant engagé un travail de régularisation de ces agents.
Quant à la formation, elle a davantage intégré depuis 2018 les thématiques de l’isolement contention et des droits des patients et cet effort est poursuivi en 2019, y compris à travers la formation continue et le développement personnel.
La prise en compte des droits des patients était insuffisante au moment du contrôle, sauf en ce qui concerne l’accès au vote et au culte : l’information orale et écrite donnée aux patients était incomplète, et l’ensemble des pièces administratives et médicales n’étaient pas remises au patient.
A la suite du rapport provisoire, l’établissement a établi une nouvelle fiche d’information et a développé un document explicitant le parcours du patient admis en soins sans consentement ; ces documents sont désormais remis systématiquement au patient. Un nouveau règlement intérieur du CH a été adopté en conseil de surveillance et les contrats de pôle prévoient la réactualisation de l’ensemble des règlements intérieurs. Enfin, l’établissement va travailler fin 2018 une procédure pour développer l’intégration de la personne de confiance dans le soin.
La place des usagers est respectée et valorisée à travers la maison des usagers et la commission des usagers qui se réunit tous les trois mois.
Pour autant, l’établissement reste trop restrictif sur la liberté d’aller et venir, pour les soins libres comme pour les soins sans consentement. Les sorties courtes dans l’enceinte de l’établissement, que ce soit pour aller à la cafétéria ou rencontrer le JLD, font l’objet d’un certificat d’autorisation, transmis le cas échéant au préfet. Toutes les unités sont par ailleurs fermées. L’établissement est conscient de cet enfermement, mais il oscille entre la conscience de son caractère illégal, et des problèmes de responsabilité et de sécurité insufflés par les autorités locales ; les peurs irrationnelles remplacent, dans les débats, les considérations scientifiques ou juridiques, et amenant les lieux de soins à devenir des lieux de surveillance et de protection de la société « au cas où ».
En parallèle à cet enfermement, les communications avec l’extérieur sont relativement facilitées puisque les téléphones portables sont laissés aux personnes et une mise à disposition de tablettes numériques pour l’accès à l’internet est organisée. Les visites avec les familles sont aisées même si quelques services ne disposent pas de salle à cet effet. L’usage du pyjama reste inapproprié en chambre d’isolement mais la direction a saisi le comité d’éthique sur ce sujet.
L’établissement offre à ce jour peu d’activités occupationnelles comme thérapeutiques, avec une disponibilité des soignants faible, ceci malgré la présence d’une unité de médiation thérapeutique et de sociothérapie qui gagnerait à être plus connue et utilisée. La direction s’est engagée, dans ses observations au rapport provisoire, à intégrer dorénavant la dimension activité thérapeutique dans les projets médicaux et à diffuser une plaquette d’information sur les activités proposées à l’unité de médiation qui associe ergothérapie, psychomotricité, théâtre, bibliothèque, salon de coiffure, cafétéria. Ces capacités de prise en charge, associées à des activités physiques et sportives déjà très accessibles, devraient permettre une inscription efficiente de ces activités au sein des projets de soin.
L’établissement devra repenser ses prises en charges des patients souffrant de pathologies chroniques en mettant l’accent sur une offre de lieu de vie et soins médico sociaux adaptés et dignes. Il devra également améliorer ses modalités de distribution des médicaments afin de respecter la confidentialité des soins et développer l’éducation thérapeutique du patient, même si a été mis en place, un programme original de conciliation des traitements médicamenteux à l’admission des patients grâce à un entretien avec un externe de pharmacie.
Enfin, l’usage de la contention est modéré mais l’isolement n’est pas réalisé seulement en dernier recours les treize chambres d’isolement, dont deux situées au CHU de Grenoble, ne permettent pas un accès libre aux toilettes et l’établissement a engagé une réflexion sur l’accès libre à la salle d’eau. Il s’engage également à veiller à conserver la chambre d’une personne placée en chambre d’isolement et a mis en place au moment du contrôle un réel registre de l’isolement et de la contention régulièrement analysé. Les personnes détenues hospitalisées sont, En revanche, bien prises en charge sur des considérations cliniques et ne sont pas systématiquement placés en chambre d’isolement.
