Rapport de visite du centre hospitalier spécialisé de Castelluccio (Corse-du-Sud)
Le rapport de visite a été communiqué, conformément à la loi du 30 octobre 2007, au ministère de la santé auquel un délai de huit semaines a été fixé pour produire ses observations. A la date de publication de ce rapport, aucune observation n’a été produite.
Suivi des recommandations à 3 ans – Centre hospitalier spécialisé de Castelluccio à Ajaccio
Synthèse
Quatre contrôleurs ont effectué une visite du centre hospitalier spécialisé de Castelluccio (Corse-du-Sud) du 10 au 14 avril 2017.
Le rapport rédigé à l’issue de cette visite a été adressé le 11 janvier 2018 au chef d’établissement, au président du tribunal de grande instance (TGI) d’Ajaccio et au procureur de la République près ce tribunal, au préfet de la Région Corse ainsi qu’à l’agence régionale de santé (ARS) de Corse.
Les réponses présentées le 9 février 2018 par les chefs de la juridiction, le 19 février 2018 par le directeur général de l’ARS et le 20 mars 2018 par le chef d’établissement ont été prises en compte dans le présent rapport de visite.
Le centre hospitalier de Castelluccio (CHC), qui a ouvert ses portes en 1974, a été le premier établissement corse accueillant des malades mentaux qui auparavant, lorsqu’ils ne pouvaient plus être pris en charge par la communauté, étaient hospitalisés dans un établissement du continent. En 1979, le CHC qui disposait de ressources foncières sur son domaine de 54 ha, les a proposées pour l’édification de bâtiments devant accueillir des services d’oncologie (vingt et un lits), de soins de suite et réadaptation (vingt lits) et de scintigraphie. Avec ses 160 lits de psychiatrie générale, le centre hospitalier de Castelluccio (CHC) constitue la seule ressource d’hospitalisation psychiatrique en Corse-du-Sud et la principale pour l’ensemble de l’île.
La psychiatrie est organisée en deux pôles, l’un de pédopsychiatrie avec un seul pavillon d’hospitalisation temps plein (six lits) et l’autre de psychiatrie adulte avec neuf unités :
- deux unités de psychiatrie de la personne âgée ;
- deux unités d’admission « standard » et une unité d’admission à prestations hôtelières améliorées moyennant participation financière ;
- une unité de patients chroniques ;
- une unité d’alcoologie-toxicomanie ;
- une unité de soins intensifs en psychiatrie (USIP) ;
- une unité pour déficients mentaux avec troubles du comportement (DMTC).
Quatre de ces unités sont fermées : l’USIP, l’unité de pédopsychiatrie ainsi que celles dont l’ouverture n’est pas compatible avec l’état clinique des patients : personnes âgées « démentes » et DMTC. Des patients en soins sous contrainte peuvent être hébergés dans toutes les unités hormis dans celle à participation financière et dans l’unité d’addictologie.
La gouvernance de l’établissement souffre certainement du fréquent renouvellement de ses directeurs, instabilité qui pèse notamment sur la politique immobilière et l’étaiement des projets. Cette faiblesse est heureusement compensée par la permanence et le dynamisme des équipes médicales et soignantes, la qualité de leur réflexion sur la prise en charge des patients et le respect des droits de ces derniers ainsi que le souci de la communauté de faire évoluer les pratiques dans ce sens. En témoigne ainsi le travail collectif effectué après la visite des contrôleurs pour prendre en compte les analyses qui avaient pu être faites sur place et les recommandations formalisées ultérieurement, travail traduit dans la consistance de la réponse apportée par l’établissement au rapport de constat des contrôleurs. Les éléments synthétiques de cette réponse sont intégrés dans le corps du rapport de visite mais la qualité et l’importance du document justifient qu’il soit y annexé dans son intégralité.
Aussi, les constats opérés lors de la visite, dont il va être rendu compte ci-après, devront-ils être appréciés au regard des réponses qui ont été apportées ultérieurement.
Le respect des droits des patients et le souci de préserver au mieux leurs libertés sont une préoccupation des soignants mais leur relais institutionnel est à certains égards, trop flou ou absent.
L’essentiel des patients adultes conserve téléphone, cigarettes, briquet ou allumettes et aucun patient n’est mis en pyjama, même en chambre d’isolement, du reste, l’établissement n’en dispose pas. Les infractions des patients aux règles de vie sont d’abord appréciées comme un symptôme qui appelle une réponse médicale et non une sanction.
Les droits des patients prévus par la loi du 5 juillet 2011 sont reconnus mais inégalement appliqués selon les professionnels ou les phases de la prise en charge ; la procédure juridique de suivi des patients en soins sans consentement – notification des droits, conditions de présentation au juge des libertés et de la détention, collège des professionnels de santé ou visite de la CDSP – doit être mieux maîtrisée et mise en œuvre par tous les intervenants pour en assurer une application rigoureuse des droits de ces patients.
Ainsi, les audiences du juge des libertés ont toujours lieu au tribunal malgré la réalisation d’une salle flambant neuve inutilisée. Il a été difficile de mesurer le nombre et les motifs des non présentation, qui ne sont pas tracées par l’établissement et alors que les ordonnances ne mentionnent pas qui est présent à l’audience. Il est vrai que des patients ont expliqué ne pas vouloir y aller de peur que le juge ne les renvoie chez eux.
Le caractère systématique du transport nocturne des personnes en provenance du Sud de la Corse hospitalisées sans leur consentement et les conditions de ce transport constituent, ipso facto, une maltraitance et une source d’aggravation clinique pour les patients fragiles qui la subissent ; cette pratique doit être bannie. Elle conduit, en outre, à un surcoût financier qui n’est pas justifié et doit être évité ; la convention de transport, qui induit une dépense publique, doit donc être renégociée.
Le recours à l’isolement est divers et semble désormais réfléchi mais il y a encore des pratiques à améliorer : il est très limité dans certaines unités mais trop fréquent dans d’autres (USIP). Les prescriptions « si besoin » sont encore en cours. Les personnes détenues sont systématiquement mises en chambre d’isolement. Les chambres ne disposent pas bouton d’appel, d’horloge ou de double entrée ; l‘emplacement des toilettes est indignes. Le registre tel que mis en œuvre n’est pas conforme à la loi, n’en remplit pas les objectifs d’observation ni même de mesure.
Enfin, le fonctionnement de l’unité de soins intensifs psychiatriques est d’une particulière rigueur alors que la population accueillie n’est pas sensiblement différente de celle des autres pavillons : téléphone retiré, conditions de téléphone indignes et sous contrôle. Cigarettes rationnées, et à heures fixes. Absence de matériel d’activités (hormis salle de sport et de vidéo à accès restreint), déplacements limités, interdiction de se rendre dans les chambres. L’entrée, contrôlée par les soignants, y est impossible pour toute personne dépourvue de la clef électronique qui ouvre la porte – la direction de l’établissement n’en n’est pas dotée – les familles qui visitent leurs proches doivent passer sous un portique de détection des masses métalliques. Le projet de cette unité ne correspond manifestement plus à celui d’origine, mais le personnel y est très abondant et l’affectation, décidée par le cadre du pôle, permet la perception d’une prime de 240 euros par mois.
Les moyens matériels et humains appellent un renforcement qualitatif et managérial.
De la construction relativement récente des locaux, il reste un point fort : quasiment toutes les chambres sont individuelles avec une salle d’eau attenante. Ceci compense partiellement un point faible : la maintenance est sommaire, les peintures sont plus que défraîchies (certaines unités ont été repeintes par des soignants et patients dans le cadre d’activités thérapeutiques). A ceci, s’ajoute un entretien de nettoyage parfois minimal. Enfin, les espaces collectifs dans les unités sont souvent insuffisants.
Les locaux de l’unité de pédopsychiatrie, très exigus, sont totalement inadaptés à la prise en charge de mineurs. Ils ne permettent pas la mise en œuvre des activités qui leur sont nécessaires. Le nombre de lits est insuffisant au regard des besoins du département, conduisant à l’utilisation, inacceptable de la chambre d’isolement comme chambre ordinaire en cas de sur occupation.
La présence médicale est soutenue, la communauté des médecins très impliquée, notamment pour se former à des pratiques particulières (hypnose, thérapies comportementales, thérapies familiales) et dispenser ensuite les formations ; les soignants expérimentés, la synergie offrant des soins de qualité. La distribution des médicaments préserve scrupuleusement le secret médical. Néanmoins, si des activités sont conduites un peu partout, certaines ne le sont que sur le papier et d’autres existent sans forcément être bien tracées ni suivies. Les patients, dont beaucoup font de longs séjours s’ennuient donc, même si les sorties sont facilitées.
La manière de servir d’une grande partie du personnel technique et d’entretien est loin de présenter le même souci de qualité. Son recrutement, dont la direction n’a pas ou a perdu la maîtrise souhaitable, répond, a-t-il été expliqué, plus à des pressions de communautés insulaires qu’à des critères de qualification ; les agents ainsi recrutés se montrent peu enclins à remplir leur tâche ou à l’exécuter correctement ; les difficultés de maintenance ou d’entretien mentionnées plus haut sont en partie imputables à cet abandon de prérogative de la direction avec des effets démobilisateurs sur les bonne volontés et des conséquences financièrement coûteuses pour y remédier.
Le projet d’établissement est inexistant, mais en élaboration lors de la visite, et le rapport d’activité difficilement décryptable. Cependant, l’équipe médicale, très dynamique, souhaite apporter localement des solutions à l’absence de structures d’aval en développant sur place un pôle médico-social puisque les réserves foncières et immobilières le permettent, proposant de monter établissement et service d’aide par le travail (ESAT), entreprise adaptée et foyer d’accueil.
Le fonctionnement constaté de l’établissement appelle certainement de la part de la direction une implication plus forte étayée par ses partenaires extérieurs.
Sur la plupart des points évoqués, il convient de préciser que l’établissement a informé avoir déjà apporté des corrections.
L’établissement doit améliorer et harmoniser les pratiques, en développant, pour s’y appuyer, des outils institutionnels d’analyse et d’évaluation et en renforçant la formation. La culture de qualité de prise en charge et de respect des droits des patients qui imprègne les équipes soignantes est un atout à entretenir et à diffuser à l’ensemble du personnel. La poursuite de ce mouvement nécessite également le soutien des tutelles à la politique élaborée et conduite par la direction, en premier lieu par un appui financier à la réhabilitation des locaux.
Les perspectives et développements envisagés dans le projet d’établissement en cours d’élaboration sont autant de réponses pertinentes aux contraintes géographiques et démographiques du département, aux difficultés de prise en charge et à l’impératif de sortie des patients de l’hospitalisation. Pour autant, les caractéristiques de fonctionnement d’une partie du personnel et les difficultés rencontrées par la direction en place lors de la visite pour les régulariser risquent d’hypothéquer la réalisation des projets, les interlocuteurs et bailleurs de fonds risquant, à juste titre, de se montrer peu enclins à voir diffuser dans de nouveaux services installés sur le site des pratiques contestables de certains agents, pratiques indirectement défavorables à la qualité de la prise en charge des patients ou futurs résidents.
